Zahnimplantate/Suprakonstrution

Zähne, Kiefer, Aphten...

Zähne gehören zu den Körperteilen, die man am liebsten gar nicht spürt, die sollen nur ihre Arbeit tun, nämlich fest zubeissen und malmen.

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Kalafati
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Zahnimplantate/Suprakonstrution

Beitrag: #34999 Kalafati
12.07.2015, 15:04

Bitte entschuldigt, dass ich mich vor einer üblichen Vorstellung gleich mit einem Problem an Euch wende. Ich hole das aber zeitnah nach.
Es geht hier um ein Implantat für den zahnlosen Unterkiefer. Für mich ergibt sich der Frage der Kostenübernahme durch die AOK das Problem, das mir bei der Abgabe des Heil-und Kostenplanes bei der AOK von der Sachbearbeiterin sofort bedeutet wurde, dass ich die Kosten für die vom Zahnarzt geplanten Implantate in voller höhe selbst zu tragen hätte. Da ich das nicht so ganz glauben konnte habe ich mich bei verschiedenen web-sites versucht kundig zu machen und bin dabei auf einige Beiträge gestoßen, die eine Kostenübernahmeverweigerung durch die AOK zumindest ein wenig fragwürdig erscheinen lassen. So schreibt z. Bsp. die AOK selbst auf einer website:

https://www.aok.de/hessen/leistungen-service/leistungen-und-beitraege-zahnersatz-23725.php


unter anderem:
Zahnersatz

Die AOK beteiligt sich mit befundorientierten Festzuschüssen an den Kosten Ihres Zahnersatzes (Honorar des Zahnarztes, Material und Labor). Die Festzuschüsse erhöhen sich durch den Nachweis der regelmäßigen Zahnvorsorge im Bonusheft.

Festzuschüsse
Heil und Kostenplan
Eigenanteil
Brücken, Verbindungselemente und Verblendungen
Implantate und implantatgetragener Zahnersatz

Bonusheft
Sonderregelung Metallkosten
Mehrleistungen
Gewährleistung/Nachbegutachtung

Festzuschüsse

Am 1. Januar 2005 traten die sogenannten befundorientierten Festzuschüsse in Kraft. Die Höhe der Festzuschüsse richtet sich nun nicht mehr nach den individuellen Leistungen, sondern nach dem jeweils vorliegenden Befund. So bekommen alle Patienten mit gleichem Befund - zum Beispiel ein fehlender Zahn - den gleichen Zuschuss, unabhängig ob die Entscheidung für eine Brücke, ein Implantat oder eine Prothese fällt.

Die Festzuschüsse umfassen 50% der sogenannten Regelversorgung zum jeweiligen Befund. In der Regelversorgung sind alle zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen berücksichtigt, die im Zusammenhang mit der Regelversorgung anfallen. Der Festzuschuss für diese Regelversorgung wird in jedem Fall gezahlt, auch wenn die tatsächlich durchgeführte Versorgung zu den gleichartigen oder andersartigen Versorgungsformen gehört.

Eine gleichartige Versorgung liegt vor, wenn die Regelversorgung gewählt wird, jedoch zusätzliche Leistungen hinzukommen. Zum Beispiel zusätzliche Verblendungen sowie zusätzliche und andersartige Verankerungs- bzw. Verbindungselemente.

Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird (zum Beispiel ein Implantat anstelle einer Brückenversorgung).


Da es auch noch auf einigen anderen sites gleiches oder doch ähnliches zu lesen gibt bin ich dann doch sehr verunsichert. Muss die AOK nunmehr auch für Implantate und Suprakonstrutionen die Regelversorgung übernehmen und für den Fall, dass ein sogenannter Härtefall eintritt ggf. auch die gesamten Kosten zahlen.
Ich würde mich sehhr freuen, wenn mir in diesem Forum geholfen werden könnte oder ich doch zumindest Hinweise bekommen könnte, an wen ich mich zur Lösung der anstehenden Fragen wenden kann.

Schon jetzt aber Euch allen vielen vielen herzlichen Dank für Eure Mühen.

Euer Kalafati

Kalafati
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Re: Zahnimplantate/Suprakonstrution

Beitrag: #35004 Kalafati
14.07.2015, 16:23

Kalafati hat geschrieben:Bitte entschuldigt, dass ich mich vor einer üblichen Vorstellung gleich mit einem Problem an Euch wende. Ich hole das aber zeitnah nach.............................................................................................................................Schon jetzt aber Euch allen vielen vielen herzlichen Dank für Eure Mühen.

Euer Kalafati


Tja, jede Menge Interesse, leider aber keine Antwort. Ich habe jetzt für morgen einen Termin bei einem Anwalt und wenn der mehr weis informiere ich Euch hier.

Kalafati

Udo
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Beitrag: #35005 Udo
14.07.2015, 18:24

Hallo Kalafati, anscheinend ist dies eine Frage, wo sich keiner so wirklich mit auskennt. Falls Du diesbezüglich noch etwas mehr in Erfahrung bringen kannst, wäre dies sicher gut, da diese Problematik mit dem Zahnersatz sicher viele betrifft.
Zuletzt geändert von Udo am 14.07.2015, 22:05, insgesamt 1-mal geändert.
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Kalafati
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Beitrag: #35006 Kalafati
14.07.2015, 21:03

Udo hat geschrieben:Hallo Kalafati, anscheinend ist dies eine Frage, wo sich keiner so wirklich mit auskennt. Falls Du diesbezüglich noch etwas mehr in Erfahrung bringen kannst, wäre dies sicher gut, da diese Problematik mit dem Zahnersatz sicher viele betrifft.


Hallo Udo, ja, das ist wirklich eine komplizierte Frage zumal die AOK das ganze noch mit undurchsichtigen nicht nachvollziehbaren Berechnungen kompliziert. Ich habe jetzt aber einen Termin bei einem Fachanwalt für Sozialrecht, von dem ich mir Klärung der Sachlage erhoffe. Ich werde aber, sobald ich etwas genaueres erfahren habe dies unverzüglich hier einstellen; vielleicht ergibt sich so eine Grundlage für eine Diskussion.
Lassen wir uns einmal überraschen.
Allen einen schönen Abend.

Kalafati

Kalafati
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Beitrag: #35070 Kalafati
28.07.2015, 18:30

Nachdem ich zwischenzeitlich einen Rechtsanwalt mit meiner Interessenvertretung beauftragt habe hat dieser zunächst einmal gegen den ablehneneden Bescheid der AOK Widerspruch eingelegt.
Als nächster Schritt ist jetzt die Hinzuziehung eines Gutachters vorgesehen, den die AOK lt. eigener Einlassung, ich zitiere aus dem Schreiben:"gebeten hat, eine Stellungnahme abzugeben". Das ist nun insofern ein wenig problematisch, da der zu beauftragende Gutachter von der AOK beauftragt und auch bezahlt wird. In wie weit dieser Umstand Auswirkungen auf die Objektivität seines Gutachtens hat müssen wir jetzt einmal abwarten, ohne dem Gutachter etwas unterstellen zu wollen. Mir ist aber noch der Spruch in Erinneriung: Wes Brot ich ess des Lied ich sing. Vor allen Dingen steht noch nicht fest, ob der zu beauftragende Gutachter meinen Zustand persönlich begutachtet oder anhand der Aktenlage, so u. a. anhand der Diagnose meines behandelnden Zahnarztes seine Entscheidung trifft.
Sobald das Gutachten vorliegt oder eine andere gravierende Entscheidung ansteht werde ich mich wieder melden.
Ich bitte um intensive Daumenhaltung. Danke.

rio
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Beitrag: #35073 rio
29.07.2015, 09:10

Das ist nun insofern ein wenig problematisch, da der zu beauftragende Gutachter von der AOK beauftragt und auch bezahlt wird.


Das ist natürlich - ohne jemandem selbstredend zu nahe treten zu wollen - ungünstig.

Ich drück die Daumen, daß dieser Gutachter neutral begutachtet.
Tschüß Atomstrom, es lebe Ökostrom! Durch Lieferantenwechsel bei Strom und Gas Geld sparen.

Udo
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Beitrag: #35079 Udo
30.07.2015, 22:18

Daumen drück!
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Kalafati
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Beitrag: #35081 Kalafati
31.07.2015, 05:57

Vielen herzlichen Dank für's Daumkendrück, hoffentlich hilfts. Ich habe aufgrund eines Hinweises diese Seite

http://www.patientenberatung.de/online-beratung/

besucht und hoffe, dass von dieser Unabhängigen Patientenberatung Deutschland die Entscheidung der AOK zu meinen Gunsten gefördert wird. Allerdings soll diese Einrichtung auf Betreiben der Versicherer zum Ende diesen Jahres von einer den Versicherern nahe stehenden Institution ersetzt werden. Vielleicht geht bis dahin doch noch was; allerdings ist die UPD sehr von diversen Anfragen überlastet.

Kalafati
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Beitrag: #35082 Kalafati
31.07.2015, 07:02

Kalafati hat geschrieben:Allerdings soll diese Einrichtung auf Betreiben der Versicherer zum Ende diesen Jahres von einer den Versicherern nahe stehenden Institution ersetzt werden. Vielleicht geht bis dahin doch noch was; allerdings ist die UPD sehr von diversen Anfragen überlastet.


Sorry, ich vergaß den link zu dieser Einlassung

http://www.aerztezeitung.de/politik_ges ... t-upd.html


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